居宅サービス計画書の書き方

居宅サービス計画書（ケアプラン）は、介護支援専門員が利用者の状況に応じて作成する、介護サービスの計画書です。第1表（総合的な援助の方針）・第2表（課題と目標とサービス）・第3表（週間サービス計画表）の3つが中核。単なる利用予定表ではなく、利用者本人がどう暮らしたいかから出発して、そのために何が必要かを組み立てる文書です。

居宅サービス計画書の書き方 5ステップ

1. アセスメントで生活課題（ニーズ）を把握する
2. 第1表に、利用者と家族の意向、総合的な援助の方針を書く
3. 第2表に、生活課題ごとの長期目標・短期目標・サービス内容を書く
4. 第3表に、週単位のサービス予定を書く
5. サービス担当者会議で検討し、利用者の同意を得て交付する

記入項目の書き方

• 利用者名・生年月日・要介護度・作成日：要介護度は、要支援1〜要介護5から選びます。
• 長期目標・短期目標：達成したかどうか判断できる書き方にします。期間も書き添えます。
• 利用サービス一覧：サービスの種類・回数・事業所。サービス担当者会議で決めた内容と合わせます。

書き方の注意点

• アセスメントは居宅を訪ねて：居宅介護支援の介護支援専門員は、アセスメント（課題分析）を、利用者の居宅を訪ねて、利用者と家族に面接して行います（指定居宅介護支援等の基準13条7号）。
• サービス担当者会議：計画の原案ができたら、担当者を集めたサービス担当者会議で、専門的な見地からの意見を求めます。やむを得ない理由がある時は、担当者への照会などで意見を求められます（同基準13条9号）。
• 保存期間：居宅介護支援の記録（居宅サービス計画・アセスメントの結果・サービス担当者会議の記録など）は、完結の日から2年間保存します（同基準29条2項）。今の基準は自治体の条例で定められているので、所在地の条例で保存の年数を確かめます。

よくある質問

Q. ケアプランは利用者が自分で作れますか？
A. 利用者や家族が自分で作ること（いわゆるセルフケアプラン）もあります。手続は市町村に確かめます。

Q. 計画はどのくらいの頻度で見直しますか？
A. 少なくとも要介護認定の更新時と区分変更時、また状態に大きな変化があったときに見直します。モニタリングは月1回です。

Q. 目標を利用者が決められない場合はどうしますか？
A. 家族や関係者から情報を集め、生活歴や過去の楽しみから手がかりを探します。決めつけず、暫定的な目標として置き、見直していく方法もあります。

参考（2026年11月時点）：指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（e-Gov法令検索）