サービス提供記録の書き方

サービス提供記録は、介護サービスを提供した内容と利用者の様子を記録する書類です。運営基準によりサービスの提供に関する記録の作成と保存が義務づけられており、実地指導や報酬請求の根拠になります。書き方の要点は、ケアプランの目標と対応づけて書くこと。計画と無関係な記録が並ぶと、何のために提供したサービスか説明できなくなります。

サービス提供記録の書き方 5ステップ

1. 提供日時・サービス種別・担当者を記入する
2. 実施した内容を、計画に沿って記入する
3. 利用者の状態（バイタル、食事量、表情、発言）を記録する
4. 計画外の対応があればその理由とともに記録する
5. 利用者または家族の確認を得て保管する

記入項目の書き方

• 提供日時：開始と終了の時刻。報酬算定の時間区分に直結します。
• サービス内容：ケアプランのどの目標に対応する支援かが分かる形で書きます。
• 利用者の状態：体温・血圧・食事量などの数値と、様子の変化。「変わりなし」だけの記録は情報になりません。
• 本人の発言：「◯◯したい」「痛い」など、本人の言葉をそのまま残すと、後の判断材料になります。
• 計画外の対応：実施できなかった項目、追加で行った支援。理由も添えます。
• 担当者：誰が提供したか。交代した場合は両名を記載します。

書き方の注意点

• 記録は義務：各サービスの運営基準により、サービスの提供に関する記録の整備が義務づけられています。記録がないと、提供した事実を証明できず報酬返還を求められることがあります。
• 保存期間：運営基準によりその完結の日から2年間の保存が必要です。自治体の条例により5年間とされている場合が多くあります。所在地の基準を確認してください。
• 計画と対応づける：ケアプランの目標に紐づけて書くと、モニタリングや担当者会議でそのまま使えます。分離した記録は活かされません。
• 事実と評価を分ける：「機嫌が悪かった」は評価です。「声かけに返答がなく、居室から出てこられなかった」と事実で書きます。
• 利用者への説明：運営基準では、利用者からの申出があれば記録を閲覧・交付できるようにすることが求められています。読まれる前提で書きます。
• 改ざんをしない：後から書き足す場合は、追記した日付と記載者を明示します。修正液の使用は避け、二重線と訂正印で対応します。

よくある質問

Q. 記録は手書きと電子どちらがよいですか？
A. どちらでも構いません。電子の場合は、記載者と記載日時が特定でき、改ざんが検知できる仕組みが必要です。

Q. 毎回同じ内容になってしまいます。
A. 状態を数値で残す項目を増やすと変化が見えます。食事量、水分量、排泄回数、歩行距離などです。

Q. 家族に記録を見せる必要はありますか？
A. 申出があれば閲覧できるようにすることが求められます。他の利用者の情報が含まれない形で対応します。