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紹介状(診療情報提供書)
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患者情報と診療経過を入力するだけ。
完成イメージ
紹介先
紹介先医療機関
担当医
患者情報
患者氏名
生年月日
傷病名
診療経過
経過・治療内容
紹介目的・依頼事項
紹介元
医療機関名
医師名
発行日
集計
小計
消費税率
10%
8%(軽減税率)
0%(非課税)
消費税額
合計金額
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診療情報提供書
下記患者をご紹介申し上げます。ご高診のほどよろしくお願い申し上げます。
紹介先
紹介先医療機関:
担当医:
患者情報
患者氏名:
生年月日:
傷病名:
診療経過
経過・治療内容:
紹介目的・依頼事項:
紹介元
医療機関名:
医師名:
発行日:
署名 / 印