ヒヤリ・ハット報告書の書き方

ヒヤリ・ハット報告書は、事故には至らなかったが「ひやり」「はっと」した出来事を記録する書類です。労働災害の研究で知られるハインリッヒの法則では、1件の重大事故の背後に29件の軽微な事故と300件のヒヤリ・ハットがあるとされます。この300件を拾えるかどうかが、重大事故を防げるかを分けます。

ヒヤリ・ハット報告書の書き方 5ステップ

1. 発生日時・場所・報告者を書く
2. 何が起きそうになったかを、事実として書く
3. なぜ事故に至らなかったか（何が止めたか）を書く
4. 原因として考えられることを書く
5. 再発防止のために変えられることを書いて提出する

記入項目の書き方

• 発生日時・場所：時間帯の傾向（夕方に多い等）が見えることがあります。
• 状況：「◯◯しようとしたとき、◯◯に気づいた」と具体的に。専門用語を避け、他部署の人にも伝わる言葉で。
• 事故に至らなかった理由：偶然だったのか、誰かが気づいたのか。偶然なら次は事故になります。
• 推定原因：人・物・環境・手順のどこに要因があったか。1つに絞らず複数挙げます。
• 対策案：報告者の立場からできることを書きます。組織的な対策は受け取った側が検討します。
• 報告者：匿名を認めるかは運用次第です。記名にするなら、責めない文化が前提になります。

書き方の注意点

• 報告した人を責めない：報告が減る最大の原因は、報告した人が叱られることです。報告は評価の対象にしないと明言し、運用で守ります。報告が集まらない組織は、危険がないのではなく見えていないだけです。
• 個人ではなく仕組みを見る：「不注意だった」で終わらせると対策になりません。「なぜ不注意が事故につながる作り方になっていたか」まで下げます。
• 件数の多さを歓迎する：報告件数が増えるのは良い兆候です。件数の減少を目標にすると、報告しない方向に力が働きます。
• 拾った後に必ず返す：報告に対して何をしたかを職場へ返します。出しても何も変わらないと分かると、報告は止まります。
• 介護・医療では特に重要：介護保険法や医療法に基づく指針では、事故防止のための報告体制の整備が求められています。記録は事故が起きた際の説明資料にもなります。

よくある質問

Q. ヒヤリ・ハットと事故報告書はどう違いますか？
A. 実際に被害が出たものが事故報告書、被害に至らなかったものがヒヤリ・ハットです。目的も違い、後者は予防のための情報収集です。

Q. 匿名で報告できるようにすべきですか？
A. 報告が集まらない段階では匿名を認めるほうが有効です。集まるようになったら、詳細を追える記名式に移行する運用もあります。

Q. どのくらい小さなことまで報告すべきですか？
A. 「危ないと感じた」だけで十分です。基準を厳しくすると報告されなくなります。