居宅サービス計画書の書き方

居宅サービス計画書（ケアプラン）は、介護支援専門員が利用者の状況に応じて作成する、介護サービスの計画書です。第1表（総合的な援助の方針）・第2表（課題と目標とサービス）・第3表（週間サービス計画表）の3つが中核。単なる利用予定表ではなく、利用者本人がどう暮らしたいかから出発して、そのために何が必要かを組み立てる文書です。

居宅サービス計画書の書き方 5ステップ

1. アセスメントで生活課題（ニーズ）を把握する
2. 第1表に、利用者と家族の意向、総合的な援助の方針を書く
3. 第2表に、生活課題ごとの長期目標・短期目標・サービス内容を書く
4. 第3表に、週単位のサービス予定を書く
5. サービス担当者会議で検討し、利用者の同意を得て交付する

記入項目の書き方

• 利用者及び家族の意向：本人の言葉で書きます。「デイサービスに行く」ではなく「また友人と将棋を指したい」。ここが計画の出発点です。
• 総合的な援助の方針：チーム全体で共有する方向性。関わる全員が同じ絵を見るための文です。
• 生活課題（ニーズ）：「入浴介助が必要」ではなく「一人で入浴できず、清潔を保てない」。状態ではなく困りごとで書きます。
• 長期目標・短期目標：長期は6か月〜1年、短期は3か月程度。達成したか判定できる書き方にします。
• サービス内容・種別：目標達成のために何をするか。事業所名と頻度・時間も記載します。
• 週間サービス計画表：曜日と時間帯の一覧。本人・家族が生活の流れを把握できる形にします。

書き方の注意点

• 本人の意向から始める：サービスありきで組むと「使えるものを並べただけ」の計画になります。意向→課題→目標→サービスの順に組み立てます。
• 目標は測れる形で：「元気に過ごす」では達成判定ができません。「週2回、近所のスーパーまで歩いて買い物に行ける」のように書きます。
• サービス担当者会議：運営基準により、計画の作成・変更時にはサービス担当者会議の開催（またはやむを得ない場合は照会）が必要です。記録も残します。
• 利用者の同意と交付：計画は利用者に説明して同意を得たうえで交付する必要があります。同意の記録（署名）を残します。
• 保存期間：居宅介護支援の運営基準により、計画等の記録はその完結の日から2年間の保存が必要です（自治体の条例で5年間とされる場合もあります）。
• モニタリング：少なくとも月1回、利用者宅を訪問して面接し、モニタリング結果を記録する必要があります。

よくある質問

Q. ケアプランは利用者が自分で作れますか？
A. 作れます（セルフケアプラン）。市町村への届出が必要で、給付管理も自分で行うことになります。

Q. 計画はどのくらいの頻度で見直しますか？
A. 少なくとも要介護認定の更新時と区分変更時、また状態に大きな変化があったときに見直します。モニタリングは月1回です。

Q. 目標を利用者が決められない場合はどうしますか？
A. 家族や関係者から情報を集め、生活歴や過去の楽しみから手がかりを探します。決めつけず、暫定的な目標として置き、見直していく方法もあります。