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介護事故報告書
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基本情報
発生日
発生時刻
発生場所
利用者名
事故内容
事故種別
転倒
転落
誤嚥
誤薬
皮膚トラブル
行方不明
その他
事故の経緯
負傷の程度
対応・再発防止
事故後の対応
再発防止策
報告者
集計
小計
消費税率
10%
8%(軽減税率)
0%(非課税)
消費税額
合計金額
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リセット
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介護事故報告書
基本情報
発生日:
発生時刻:
発生場所:
利用者名:
事故内容
事故種別:
事故の経緯:
負傷の程度:
対応・再発防止
事故後の対応:
再発防止策:
報告者:
署名 / 印